Un donante fallecido (o cadavérico) es el que se somete a una extracción de órganos y tejidos tras su muerte. A diferencia de los donantes vivos, a los que sólo se les puede extraer órganos no vitales, como los riñones o una porción de hígado, sobre los donantes cadavéricos es legal extraer cualquier tipo de órgano o tejido: riñones, corazón, pulmones, hígado, páncreas, intestino, médula espinal, piel, tendones, huesos, córneas… El éxito de los trasplantes procedentes de donantes cadavéricos en España ha permitido durante muchos años no tener que recurrir tanto como otros países a los donantes vivos. La condición del donante cadavérico puede dar lugar a dos escenarios muy diferentes: la donación en muerte cerebral y la donación en muerte cardiaca.
La primera, más común, se aplicada en casi todos los países con programas de trasplantes. Por causa de un traumatismo o un accidente cerebral vascular, estos donantes presentan una pérdida irreversible de las funciones cerebrales, pero sus órganos están siendo mantenidos gracias al bombeo de sangre por el corazón y a la asistencia respiratoria. En estos donantes, no existe un riesgo inmediato de deterioro de los órganos (isquemia), pudiendo ser mantenida la perfusión de los órganos durante horas o incluso días. En este caso, los profesionales tienen tiempo para encarar con los familiares la noticia del fallecimiento y sondear, sin excesiva precipitación, su actitud con respecto a la donación. En España, donde el modelo de consentimiento para la donación es el del consentimiento presunto, en teoría no es necesario que los familiares consientan a la donación; su papel es más bien el de testimoniar la voluntad previa del fallecido, si bien su oposición es de facto respetada (soft opt-out). La eficacia de la identificación de los potenciales donantes en muerte cerebral se ha considerado una de las principales causas de la elevada cifra de donación de órganos en España.
Son menos los países que cuentan con programas de donación en asistolia. Estos donantes han sufrido un paro cardíaco, fuera del hospital o en el propio centro hospitalario, que se considera irreversible. Es importante señalar que a estos pacientes no se los consideran muertos por haber perdido las funciones cerebrales, sino por considerarse que su paro circulatorio es irreversible. Los llamados “donantes en asistolia” o “con corazón parado” (non-heart-beating donors o donors after cardiac death) se diferencian de los donantes “con corazón latente” (en muerte cerebral) en que, al no mantenerse un latido espontáneo del corazón, la amenaza de isquemia es muy acuciante. Esto obliga a los profesionales a iniciar maniobras de preservación de los órganos tan pronto como sea posible. En primer lugar, se aplica un masaje cardiaco sobre el donante potencial, y más tarde, tras la declaración de la muerte, se inician maniobras de preservación in situ de los órganos -recirculación normo-térmica con circulación extracorpórea , o perfusión en frío de los órganos abdominales –riñones e hígado- a través de un catéter de doble balón-. Hay que diferenciar, al menos, dos tipos de donación en asistolia: la que se realiza tras paro cardíaco no controlado (fracaso de una reanimación cardiorrespiratoria tras paro circulatorio sobrevenido accidentalmente) y la que se realiza tras parada cardiaca controlada (como consecuencia de una limitación del esfuerzo terapéutico solicitada por los familiares y/o el paciente). En España (y Francia), sólo se realiza el primer tipo, mientras que en otros países, como Inglaterra, Estados Unidos y Holanda, es más frecuente el segundo tipo. La mayoría de los problemas éticos que plantean estos protocolos en España derivan de la urgencia con la que se realizan esas medidas, que tienen un carácter invasivo y que se emplean, sin su consentimiento ni el de la familia, no para salvar al paciente, sino con vistas a la preservación de los órganos. Por otro lado, se ha argumentado que los donantes en asistolia (tanto en parada cardiaca controlada como no-controlada), pese a que no se pueda hacer absolutamente nada por salvar su vida (sólo un trasplante de corazón podría sacarlos en teoría de esa situación, aunque con importantes secuelas neurológicas) no deberían ser candidatos a la donación, por no haber ninguna garantía de que hayan perdido definitivamente todas sus funciones cerebrales.
España es uno de los pocos países del mundo en los que se realizan extracciones a corazón parado. Los protocolos de donación tras muerte cardiaca pueden dividirse en dos clases: la extracción tras paro cardiaco controlado, y la extracción tras paro cardíaco no controlado. El protocolo de donación tras paro cardiaco controlado no se realiza en España, pero sí en otros países de tradición liberal, como Estados Unidos (Pittsburgh), Holanda e Inglaterra. En estos países se reúnen dos circunstancias ausentes en España: una larga y socialmente asumida tradición en la interrupción del esfuerzo terapéutico, y una política de donación basada en el consentimiento explícito. Los donantes (con tarjeta de donantes) de este tipo son pacientes hospitalizados que sufren alguna enfermedad grave (por ejemplo, una insuficiencia respiratoria severa o una esclerosis lateral amiotrófica) y desean que se les interrumpan las medidas que los mantienen con vida. El procedimiento consiste en interrumpir el respirador automático en el quirófano, esperar el paro circulatorio y comenzar la extracción tan pronto como se estima que el paro cardiaco es irreversible. El tiempo de espera entre el momento en que el paciente entra en paro circulatorio y el momento en que se determina la irreversibilidad de ese estado es un aspecto muy controvertido y que varía en función de cada protocolo, con períodos de espera que oscilan entre 2 y 10 minutos.
En España existe una moratoria sobre este protocolo pues se ha considerado que plantea problemas éticos. Aunque la ONT no ha sido explícita al respecto, esos problemas son 1. el conflicto de intereses al que se enfrentan los equipos sanitarios (riesgo de tratar al enfermo no como un paciente sino como un donante de órganos), 2. la dificultad para determinar la irreversibilidad del paro cardiaco, y 3. el riesgo de que el cerebro del paciente no haya tenido tiempo de destruirse lo suficiente como para que el paciente no pueda percibir nada. Muy probablemente, en España la mayor dificultad sería la relativa al conflicto de intereses al que se verían sometidos los profesionales, y el detrimento que tal conflicto podría generar de su imagen como profesionales al servicio de la salud de sus pacientes: si en España determinadas formas de limitación del esfuerzo terapéutico no se aceptan, pese a ser legales, por interpretarse como formas de eutanasia, menos aceptable resultaría interrumpir un respirador automático si se sospechase que se realiza para obtener los órganos del paciente.>
El protocolo de donación en asistolia que se realiza en España es el que se conoce como donación tras parada cardiaca no-controlada. Se trata con frecuencia de pacientes que han sufrido un paro cardiaco en su domicilio o en la calle y que reciben una asistencia de urgencia por parte del SAMU. Este equipo intenta reanimarlo in situ durante al menos 30 minutos. Si al cabo de ese período la reanimación resulta infructuosa (el ritmo cardíaco no se reanuda espontáneamente), las maniobras pueden interrumpirse y el paciente ser declarado muerto. Sin embargo, en lugar de interrumpir el masaje cardiaco y declarar la muerte del paciente, lo que se hace es llevarlo en ambulancia al hospital mientras que continúa la reanimación cardiopulmonar. En la ambulancia, el equipo procede a una primera evaluación de la aptitud del paciente para la donación. Si ésta es favorable, se llama al coordinador anunciándole la existencia de un posible donante a corazón parado, lo que desencadena en el hospital toda una serie de movilizaciones para acoger al donante potencial. A su llegada al hospital, un médico interrumpe durante algún tiempo (en torno a 5 minutos) el masaje cardiaco para comprobar que el ritmo cardiaco no reanuda espontáneamente. Tras comprobarlo, declara la muerte del paciente, y retoma el masaje cardíaco para preservar los órganos. Se llama al juez para pedirle su autorización para comenzar nuevas técnicas de perfusión y preservación de los órganos. La aplicación de estas medidas sin el consentimiento del paciente ni la autorización de los familiares está amparada legalmente por el consentimiento presunto. Pese a ello, se estima oportuna la autorización judicial pues tales medidas de preservación implican una alteración de la integridad del cadáver. Hasta ese momento, la familia no ha sido informada, ni del fallecimiento, ni de que ya no está siendo tratado como un paciente sino como un donante potencial. Sólo una vez que los órganos están siendo mantenidos dentro del cuerpo gracias a las técnicas de perfusión, se contacta a la familia, se le informa del fallecimiento, y de la posibilidad de donar los órganos. En caso de rechazo, se retiran los medios de preservación. En caso de aceptación, se procede a la extracción. Este protocolo plantea varios problemas éticos.
Ambigüedad estratégica sobre el statusdel paciente/donante potencial: cuando la reanimación cardiorrespiratoria resulta infructuosa y se lleva al paciente al hospital, el equipo móvil de urgencias no declara la muerte (aunque podría hacerlo), sino que declara la “muerte cardiaca”. Ahora bien, ¿“muerte cardiaca” equivale legalmente a “muerte”? Si el paciente estuviera legalmente muerto, la continuación de las medidas de reanimación sólo podría interpretarse como una forma de potenciar los intereses de los posibles receptores de sus órganos. Ahora bien, de esto tal vez tendría que ser informada la familia –al menos cuando está presente-. Lo cierto es que el diagnóstico de “muerte cardiaca” no implica legalmente la muerte del paciente. El certificado de muerte se firma a su llegada al hospital. Ahora bien, si el paciente está legalmente vivo en la ambulancia (es todavía un paciente, no un donante potencial de órganos), ¿Acaso es aceptable que se haga una llamada al equipo de coordinación? El paciente se encuentra en una especie de “limbo” desde que abandona su domicilio hasta que se declara su muerte en el hospital. La ambigüedad de tal estado permite a los equipos realizar intervenciones que expresan un doble interés. Por un lado, se continúa el masaje cardiaco en el paciente (práctica cuya única justificación desde el punto de vista de la familia es que puede aportarle a él algún beneficio) a pesar de que, tras 30 minutos de reanimación infructuosa, el equipo de urgencias tiene razones para pensar que la continuación del masaje, al margen de la donación, es fútil. Por otro lado, se contacta al equipo de coordinación (“tenemos un donante potencial”), lo que revela que la continuación del masaje cardíaco tiene por objetivo fundamental la preservación de los órganos.
• Falta de transparencia de la información ofrecida a los familiares sobre el lugar y el momento de la declaración de la muerte: No se declara la muerte antes de la llegada al hospital. Para evitar la degradación de los órganos, se necesita conducir a los pacientes bajo reanimación cardiorrespiratoria hasta el hospital, que es donde se dispone de las técnicas de preservación. Si la muerte fuera declarada en el domicilio, sería complicado explicar a los familiares la urgencia del desplazamiento al hospital sin abordar la cuestión de la donación. Ahora bien, se sabe por experiencia que esa cuestión no puede plantearse bajo presión ni con prisas. Puesto que es extremadamente urgente aplicar cuanto antes las medidas de preservación, una vez que se declara la muerte, son obvias las ventajas de que ésta se declare en el hospital, sin la presencia de los familiares. Se puede decir por lo tanto que hay un control estratégico del momento y el lugar en el que se certifica la muerte, pues, en realidad, el paciente está clínicamente muerto tan pronto como se considera que la parada cardiaca es irreversible, lo que ocurre antes de que el paciente llegue al hospital, antes de que se certifique su muerte, y antes de que la familia sea informada del fallecimiento.
• Respeto del cuerpo del paciente y “endurecimiento” del consentimiento presunto. La instauración de las medidas de preservación de los órganos incluye la necesidad de abrir arterias a nivel de la ingle (para realizar la circulación extracorpórea), o la perfusión de los órganos a través de un líquido de enfriamiento. Se trata de medidas invasivas necesarias para garantizar la viabilidad de los órganos pero que comportan acciones contra la integridad del cuerpo. La aplicación de estas técnicas sin el consentimiento explícito del paciente, insisto, no constituye ninguna ilegalidad en España, por dos motivos: porque la ley española acepta el consentimiento presunto, y porque se obtiene una autorización ad hoc por parte del juez antes de comenzar dichas medidas de preservación. A pesar de eso, cabe preguntarse si es éticamente aceptable realizar actos que afectan a la integridad de un cadáver sin su consentimiento explícito. La ley asume implícitamente que sí es lícito. Lo que parece claro es que, cuando se prepara el cadáver para la donación se aplica una versión más hard que soft del consentimiento presunto, pues la familia no es informada de lo que se está llevando a cabo. Con todo, su aprobación será requerida para que la extracción se realice. Insisto en el hecho de que este protocolo es perfectamente legal: la ley no obliga a informar a la familia si las circunstancias no lo permiten. Parece que en la práctica tal expresión un tanto ambigua se interpreta desde una perspectiva utilitarista.
• Dudas sobre el estado del cerebro. Se ha argumentado que los pacientes en asistolia no deberían ser candidatos a la donación, por no haber garantías suficientes de que hayan perdido definitivamente todas sus funciones cerebrales en el momento de la extracción. Algunos dudan por eso que tales pacientes estén realmente muertos. Esta objeción afecta principalmente a los donantes que sufren paro cardíaco en circunstancias controladas (en Holanda o EE.UU., por ejemplo). El riesgo de que las funciones cerebrales se mantengan, en el momento de la extracción, en donantes en parada cardiaca no controlada es mucho más bajo, porque el período durante el que el corazón deja de bombear sangre al cerebro suele ser más prolongado: hay que sumar, al tiempo de espera entre el fallo cardíaco y la llegada del equipo de urgencias, los minutos (en torno a 5) que se espera para comprobar que no hay latido cardíaco espontáneo justo antes de la declaración de la muerte. En la inmensa mayoría de los casos, esos períodos de tiempo son suficientes para que la anoxia cerebral provoque muerte cerebral o daños cerebrales severos, incompatibles con una supervivencia sin secuelas funcionales muy importantes. Aunque el riesgo de que el cerebro de estos donantes todavía funcione es mucho menor, no es inexistente. Por supuesto, los donantes en asistolia en España son pacientes por cuya vida la medicina no puede hacer ya nada… salvo acaso un trasplante de corazón. Sin embargo, hay testigos que relatan cómo, excepcionalmente, un donante de este tipo ha mostrado síntomas de actividad cerebral después de haber sido declarado muerto, poco antes de que fuera a tener lugar la extracción. ¿Cómo es posible esto, y qué credibilidad merecen tales testimonios? Quienes han presenciado estos casos, estiman que la vigilia residual en pacientes de este tipo se debe a que la reanimación cardiopulmonar para salvar los órganos (ventilación asistida, cardiocompresor, recirculación normotérmica…) es tan potente que consigue, incluso mucho tiempo después del fallo cardíaco, que vuelva a haber flujo de sangre al cerebro. Esto puede tener sentido pues el paro cardíaco en el domicilio no siempre conduce a un paro circulatorio total, sino que muy frecuentemente se producen momentos de fibrilación, y fases de reanudación del ritmo cardíaco (eventualmente provocadas por el masaje cardíaco ejercido por algún testigo). Esto explicaría que la anoxia cerebral pueda no ser siempre suficiente para provocar la muerte cerebral, antes de la llegada del equipo de urgencias. Tampoco habría anoxia cerebral desde que este equipo comienza la RCP hasta que la abandona por considerarla infructuosa. En cuanto a los cinco minutos de ausencia de RCP sin latido cardíaco espontáneo requeridos para declarar la muerte, no existe un consenso sobre si son suficientes para asegurar que el cese de la actividad del tronco cerebral sea irreversible. Por lo tanto, no es imposible que el donante en asistolia declarado muerto por criterio cardiorrespiratorio esté vivo según el criterio neurológico. Insisto, estos donantes están “médicamente desahuciados”: no existe ninguna posibilidad razonable de salvarles la vida. Ahora bien, por excepcionales que sean, los casos en los que se ha constatado que el donante podía conservar alguna función cerebral crean dos tipos de problemas. A nivel práctico, generan entre el personal sanitario encargado de la extracción ansiedad y dudas con respecto a la licitud de la donación en asistolia. A nivel teórico, cuestionan la validez del criterio cardio-circulatorio como condición suficiente para constatar la muerte humana.
Todo lo señalado sugiere que esta vía explorada por la Organización Nacional de Trasplantes para obtener órganos, a pesar de ser completamente legal y a pesar de que nadie negaría su valor utilitario, puede poner en peligro la credibilidad del sistema español de trasplantes. Dadas las circunstancias, la ONT se enfrenta a un dilema moral: o bien interrumpe estos protocolos y de ese modo abandona una vía que está resultando eficaz para luchar contra la escasez de órganos, o bien sigue realizando la donación en asistolia, pero de manera más transparente. La segunda de estas dos opciones le parece, a quien esto escribe, la más oportuna.
[1] (Dickenson 1999)
[2] (Youngner et al. 1999)
[3] “La obtención de órganos procedentes de donantes del grupo III de Maastricht queda excluida de este documento de consenso, a la espera de otro tipo de resoluciones”(ONT 2000: 68)
[4] (Tomás-Valiente 1999)
[5] Estas técnicas son variables: puede tratarse de una recirculación normo-térmica con circulación extracorpórea o “corazón artificial”, o la perfusión en frío de los órganos abdominales –riñones e hígado- a través de un catéter de doble balón insertado en la aorta.
[6] En el "Documento de consenso. Donación a corazón parado" realizado por la ONT, se puede leer: “La legislación Española considera a toda persona fallecida como posible donante si no consta manifestación expresa en contra de la donación […] Es por ello que podría considerarse aceptable, desde el punto de vista legal, que se inicien medidas que permitan la conservación de órganos con vistas a una posterior extracción y trasplante, mientras se localiza a los familiares más cercanos que puedan acreditar la no oposición en vida del fallecido a la donación de órganos. (ONT 2000)
[7] Una cuestión delicada es la explicación que los equipos clínicos ofrecen a los familiares sobre el propósito de la introducción del catéter, así como el período de tiempo que transcurre entre el momento de la certificación de la muerte y el momento en el que son informados del fallecimiento. Estas cuestiones pueden plantearse en particular si la familia solicita ver el cuerpo, y lo encuentra intervenido con las sondas, o muy frío (en el caso eventual en el que se empleen líquidos de enfriamiento). En un contexto completamente diferente, R. Attfield ha defendido la supervivencia de algunos intereses en las personas recientemente fallecidas, que los haría merecedores de consideración moral. (Attfield 1997: 79)
[8] El protocolo que se siguió en el Regional Organ Bank of Illinois (ROBI) demostró que la estrategia de solicitar a los familiares, en el momento más traumático la posibilidad de la donación tras paro cardíaco no controlado provocaba un rechazo sistemático por su parte. Según DeVita, Snyder et Grevik : “Las primeras tentativas del ROBI de obtener órganos procedentes de donantes en paro cardíaco no tuvieron éxito, pues las 35 familias rechazaron la inserción de un catéter vascular para la perfusión in situ del líquido frío de preservación (UNOS 1992). El ROBI decidió entonces adoptar otra estrategia. Tras varios meses de discusión, los médicos se pusieron de acuerdo para inyectar el líquido d preservación sin el consentimiento explícito apoyándose sobre un ‘consentimiento presunto’… ” (DeVita et al. 1995: 26)
[9] La sospecha de que las funciones cerebrales se pueden mantener está más presente en aquellos protocolos en los que el tiempo de espera entre el momento en que se determina el paro circulatorio y la extracción de órganos es más corto. En este sentido, el protocolo de Pittsburgh de donación en asistolia tras 2 minutos de paro circulatorio es, de todos los conocidos, el que más dudas plantea a este respecto.(Fox 1993; Lynnoungner y Arnold 1993; Arnold y Youngner 1995; Zamperetti et al. 2003) 1993; Y
[10] La posibilidad de implantar un corazón a quien ha sufrido un paro cardíaco que no se consigue revertir no sólo sería insólita, pues nunca se dispone de un corazón adecuado ni se puede proceder a un implante con tanta urgencia, sino además aberrante por cuanto que, en caso de que se dispusiera de él, sería éticamente muy discutible ofrecérselo a un paciente que, en el mejor de los casos, sólo sobreviviría con secuelas neurológicas severas. Por lo tanto, en mi opinión, el caso de que no fueran donantes, lo más acertado sería interrumpir toda forma de soporte artificial para dejarlos “morir”.
[11] Esta información ha sido obtenida durante las entrevistas que personalmente he realizado con profesionales españoles involucrados en la donación de órganos, en el marco del estudio INCONFUSE.
[12] Véase la revisión crítica de la literatura sobre este punto realizada por (Youngner et al. 1999).
[13] El riesgo de que la sangre fluya hasta el cerebro se puede evitar “clampando” la aorta a un nivel supra-renal con la sonda de Fogarty (que bloquea la aorta con un balón hinchable), que permite la preservación de los órganos abdominales (riñones). Sin embargo, si no se emplea esa sonda o si, (como he tenido ocasión de escuchar de un profesional), el balón de la sonda no realiza correctamente su función por encontrarse defectuosa, puede ocurrir que la sangre llegue al cerebro por efecto de la circulación extracorpórea. A pesar de tratarse de casos extremadamente excepcionales, esta información es interesante por cuanto que cuestiona si el criterio cardiorrespiratorio de muerte, cuando no viene acompañado de muerte cerebral, es satisfactorio.
BIBLIOGRAFÍA
Abadie, A. y Gay, S. (2006). "The impact of presumed consent legislation on cadaveric organ donation: a cross-country study" J Health Econ 25(4): 599-620.
Agence de la Biomédecine (2005). Don-Prélèvement-Greffe. Une mission pour tous les professionnels de santé, Agence de la Biomédecine.
Alvarez-Rodriguez, J., del Barrio-Yesa, R. y Navarro-Izquierdo, A. (1995). "Legal aspects of non-heart-beating donors: the Madrid solution" Transplant Proc 27(5): 2933; discussion 2933-4.
Arnold, R.M. y Youngner, S.J. (1995). "Time is of the essence: the pressing need for comprehensive non-heart-beating cadaveric donation policies" Transplant Proc 27(5): 2913-7; discussion 2917-21.
Borrillo, D. (2000). "Don et transplantation d'organes: le modèle espagnol" en. J.-F. Collange. Éthique et Transplantation d'organes. Paris, Ellipses: 172-177.
Capron, A.M. (1999). "The bifurcated legal standards for determining death:does it work?" en. S.J. Youngner, R. Arnold y R. Schapiro. The definition of death:contemporary controversies. Baltimore, The Johns Hopkins University Press: 117-136.
Carvais, R. y Hermitte, M. (2000). "Les Français attachés au droit commun réticents à l'égard du droit de la bioéthique" en. R. Carvais y M. Sasportes. La greffe humaine. Paris, PUF: 843-869.
Castelao, A.M., Sabater, R., Grino, J.M., et al. (1988). "Renal function of transplanted kidneys from non-heart-beating cadaver donors" Transplant Proc 20(5): 841-3.
Cohen, S., Dunbavand, A., Hiesse, C., et al. (2003). "De l'état de mort encéphalique à la greffe." en. SAS. Conférences d'actualisation. Elsevier: 545-566.
Council of Europe (2006). "International figures on organ donation and transplantation 2005" Newsletter Transplant 11(1).
Cuende, N., Canon, J.F., Alonso, M., et al. (2001). "[Quality assurance program in the process of donation and transplantation at the National Organization of Transplantations]" Nefrologia 21 Suppl 4: 65-76.
Dennis, M. (2000). "El color de los genes en Estados Unidos" en. J. Elster y N. Herpin. La ética de las decisiones médicas. Barcelona, Gedisa: 95-110.
Dennis, M., Herpin, N., Lorentzen, H., et al. (2000). "Tres países, tres sistemas" en. J. Elster y N. Herpin. La ética de las decisiones médicas. Barcelona, Gedisa: 127-150.
DeVita, M.A., Snyder, J.V. y Grenvik, A. (1995). "History of organ donation by patients with cardiac death" en. R.N. Arnold, S.J. Youngner y R. Schapiro. Procuring Organs for Transplant: The Debate over Non-Heart-Beating Cadaver Protocols. Baltimore, The Johns Hopkins University Press
15-31.
Dickenson, D.L. (1999). "Cross-cultural issues in European bioethics" Bioethics 13(3-4): 249-55.
Fox, R.C. (1993). ""An ignoble form of cannibalism": reflections on the Pittsburgh protocol for procuring organs from non-heart-beating cadavers" Kennedy Inst Ethics J 3(2): 231-9.
Johnson, E.J. y Goldstein, D. (2003). "Medicine. Do defaults save lives?" Science 302(5649): 1338-9.
Kompanje, E.J., Bakker, J., Slieker, F.J., et al. (2006). "Organ donations and unused potential donations in traumatic brain injury, subarachnoid haemorrhage and intracerebral haemorrhage" Intensive Care Med 32(2): 217-22.
Lorentzen, H. y Paterson, F. (2000). "Las donaciones en vida: ¿son altruistas los franceses y los noruegos?" en. J. Elster y N. Herpin. La ética de las decisiones médicas. Barcelona, Gedisa: 111-125.
Lynn, J. (1993). "Are the patients who become organ donors under the Pittsburgh protocol for "non-heart-beating donors" really dead?" Kennedy Inst Ethics J 3(2): 167-78.
Lloveras, J. (2006). L'Espagne est-elle un modèle pour l'obtention des organes humains? Atelier ANUMECH Hôpital Necker-Enfants Malades. Paris.
Lloveras, J., Puig, J.M., Cerda, M., et al. (1993). "Optimization of in situ renal perfusion of non--heart-beating donors: four-lumen catheter developed for continuous perfusion pressure determination" Transplant Proc 25(6): 3169-70.
Matesanz, R. (2003). "Factors influencing the adaptation of the Spanish Model of organ donation" Transpl Int 16(10): 736-41.
Matesanz, R. (2006). El milagro de los trasplantes. Madrid, La esfera de los libros.
Miranda, B., Fernandez Lucas, M. y Matesanz, R. (1997). "The potential organ donor pool: international figures" Transplant Proc 29(1-2): 1604-6.
Moatti, J., Muzenberger, N. y Ferretti, C. (2000). "Attitude des Français vis-à-vis du prélèvement d'organes sur soi ou sur un proche" en. R. Carvais y M. Sasportes. La greffe humaine. Paris, PUF: 815-830.
ONT (2000). "Documento de consenso. Donación a corazón parado" en. ONT. Informes y documentos de consenso promovidos por la Organización Nacional de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Madrid, Complutense: 53-71.
ONT (2000). ""Introducción"" en. ONT. Informes y documentos de consenso promovidos por la Organización Nacional de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Madrid, Complutense: 7-42.
Tomás-Valiente, C. (1999). La disponibilidad de la propia vida en el Derecho Penal. Madrid, Boletín Oficial del Estado, Centro de Estudios Políticos y Constitucionales.
Valero, R., Manyalich, M., Cabrer, C., et al. (1993). "Organ procurement from non-heart-beating donors by total body cooling" Transplant Proc 25(6): 3091-2.
Veatch, R.M. (2000). Transplantation Ethics. Washington, Georgetown University Press.
Youngner, S.J. y Arnold, R.M. (1993). "Ethical, psychosocial, and public policy implications of procuring organs from non-heart-beating cadaver donors" Jama 269(21): 2769-74.
Youngner, S.J., Arnold, R.M. y DeVita, M.A. (1999). "When is "dead"?" Hastings Cent Rep 29(6): 14-21.
Zamperetti, N., Bellomo, R. y Ronco, C. (2003). "Defining death in non-heart beating organ donors" J Med Ethics 29(3): 182-5.
Páginas Web consultadas :
http://www.idebate.org/debatabase/topic_details.php?topicID=216
http://www.agence-biomedecine.fr/fr/index.aspx
http://www.uninet.edu/cin2000/conferences/MLara/mlara1/index.htmhttp://www.ont.es
http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/sssp020212/20secu.htm
