Armando Menéndez ha colgado una interesante noticia (http://www.elpais.com/articulo/sociedad/Corazones/laten/despues/muertos/elpepusoc/20081107elpepisoc_1/Tes) sobre el trasplante infantil de corazones procedentes de pacientes declarados muertos por muerte cardiaca y que firma la periodista Milagros Pérez Oliva. He de señalar de antemano que la noticia está brillantemente escrita y resulta extremadamente interesante, pues muestra que los cimientos del actual modelo legal para determinar la muerte se están tambaleando.

En Estados Unidos, como en España y en los demás países tecnológicamente desarrollados, se puede morir de dos formas. La más común es la muerte por fallo cardíaco: el corazón deja de latir, unos minutos después deja de bombearse sangre al cerebro y se interrumpe la respiración espontánea. La otra forma de morir reconocida por la ley es la llamada muerte cerebral: alguien recibe un disparo o un traumatismo en la cabeza, o un infarto cerebral, unos minutos después deja de respirar, deja de llegar sangre oxigenada al corazón y finalmente éste se para. Como se observa, la muerte cardíaca genera la muerte cerebral y la muerte cerebral genera la muerte cardíaca y respiratoria. Esto ocurre así en circunstancias normales, no si se ponen los medios para que el corazón siga latiendo y el cuerpo respirando. Esto es lo que hacen los respiradores automáticos con los pacientes que se encuentran en muerte cerebral: evitan que la sangre oxigenada deje de circular por el organismo y evitan que el corazón se pare. Es así como se consigue mantener "funcionando" durante horas, días y semanas organismos que tienen el cerebro destruido, que nunca recobrarán la conciencia, pero cuyos órganos siguen estando "frescos" para ser trasplantados en otro paciente. Desde los años 70, la muerte cerebral se aceptó como un criterio legal de la muerte para que los pacientes en ese estado pudieran ser donantes de órganos. Así lo reconoció abiertamente el organismo promotor de la muerte cerebral, el Comité Ad Hoc de la Muerte Cerebral, en un informe publicado en 1968 que se ha hecho famoso por su enorme trascendencia. 

A partir de los años 70, casi la totalidad de los donantes de órganos han sido pacientes en muerte cerebral, cuyos corazones laten pero que tienen el cerebro destruido. Desde mediados de los años 90, ante la escasez de órganos para trasplantes y las crecientes listas de espera, diferentes países, entre los que se incluye España, Estados Unidos, Francia, Inglaterra u Holanda, han reconsiderado el criterio de muerte cardíaca como un posible criterio de idoneidad para la donación de órganos.  Desde entonces, son muchos los pacientes que, habiendo sido declarados muertos por haber padecido un fallo cardíaco irreversible, han sido donantes de órganos. 

 El caso de Denver da un paso más, pues muestra que alguien que es declarado muerto por un criterio cardíaco puede ser donante de corazón. Dedíquese diez segundos a pensar esto último. El corazón cuya parada, supuesamente irreversible, convierte a un paciente en un cadáver-donante de órganos puede ser trasplantado en otro paciente y darle años de vida. ¿Cómo puede ser que el órgano que "mata" a un paciente pueda dar la vida a otro?

Como señala Milagros Pérez Oliva en su artículo, esto ha sido posible reduciendo al máximo el tiempo de espera desde que se produce la parada cardíaca hasta que tiene lugar la extracción de órganos. Cuanto más se espera, el órgano no perfundido con sangre oxigenada se debilita más y menos posibilidades tiene de implantarse con éxito en el receptor. Por eso, el protocolo de Denver opta por esperar menos de los 5 minutos aconsejados antes de proceder a la extracción. Si se esperan esos cinco minutos, se podrían salvar otros órganos, como los riñones, que tardan mucho más en deteriorarse, pero no el corazón. Esperando dos minutos o menos, el equipo de extracción se asegura de que el paro cardíaco no es completamente irreversible.     

Algunos autores, entre los que se incluyen R. Arnold, S. Youngner (que recomendaron un tiempo de espera de 10 minutos en una conferencia de consenso decisiva que tuvo lugar en Maastricht sobre la donación en asistolia) creen que lo decisivo no es que el latido cardíaco pueda o no ser revertido. Lo decisivo es asegurarse que entre el paro cardíaco y la extracción transcurre un tiempo suficiente como para asegurarse de que el cerebro ha dejado de estar irrigado. Esto es fundamental, pues nadie estaría dispuesto a extraer órganos de alguien consciente, por mucho que se supiera que su corazón ha dejado de latir.

El protocolo de Denver me parece éticamente incorrecto, pero no sólo porque haya una incoherencia palmaria al permitir que un corazón "motal" pueda "salvar" la vida a otro paciente, sino porque para que sea lícita la extracción de órganos uno debe asegurarse de que el cerebro no siente ni percibe nada, algo de lo que no pueden estar seguros los médicos de Denver, a no ser que hayan decidido anestesiar, por si acaso, a esos cadáveres antes de la extracción.

Comentarios

¿Disminuyen los donantes de órganos?

[A petición de una persona que por problemas técnicos no ha podido publicar su comentario, lo reproduzco a continuación:] Con las publicaciones aparecidas en ciertos medios de comunicación, sobre las donaciones de órganos, parece ser que hay noticias que no son creíbles y otras sí, o nos conviene creerlas. Y me refiero concretamente a que se ha publicado que a las personas que son donantes de órganos o sus familiares manifiestan su voluntad de donar, y están ya para morir se les extraen los órganos antes de su fallecimiento. Esto es algo inaudito, la ética profesional de los médicos creo que les impide realizar ninguna extracción de órganos si no hay fallecimiento. Pero la triste realidad es que aunque en Euskadi seguimos siendo pioneros en numero de donantes, esta noticia ya ha calado en algunas personas, pues a la hora de realizar la captación de donantes, campañas que se realizan periódicamente, ya se escuchan comentarios como “no, que me lo quitan en vida”. En fin, reflexionemos todos un poco y sigamos los dictados de nuestra conciencia. ARANTZA GARBIZU CORTAJARENA

¿Disminuyen los donates de órganos? Respuesta.

Arantza, te agradezco enormemente que expreses por vía de www.dilemata.net tus inquietudes, que me parecen razonables. Creo que te preocupan dos cosas. En primer lugar, que descienda el número de donaciones. En segundo lugar, que se puedan estar extrayendo órganos de personas que todavía no han muerto. Como tú bien intuyes, lo primero puede deberse a la pérdida de confianza que genera la posibilidad de estar provocando la muerte al extraer órganos con fines de trasplante. Permíteme aclarar algunos puntos muy relevantes sobre estas cuestiones. Las legislaciones de todo el mundo sobre trasplantes de órganos se basan en la regla implícita de que bajo ninguna condición se puede matar al extraer órganos, o, lo que es lo mismo, que sólo se pueden extraer órganos vitales (como el corazón o los pulmones, o el hígado, o el páncreas) una vez que el donante ha sido declarado muerto. Esta regla implícita es conocida como "regla del donante fallecido" (en inglés, por si quieres buscar bibliografía al respecto, se conoce como dead donor rule). El objeto del respeto de la regla del donante fallecido es hacer compatible las políticas de trasplantes con el respeto a la vida humana. También se pretende con ella salvaguardar la confianza de la sociedad en el sistema de trasplantes, precisamente para que no se produzcan las dudas que tú sugieres y que podrían causar un freno a la voluntad, hasta ahora ampliamente expresada por parte de los ciudadanos, de salvar la vida con los órganos de un ser recientemente fallecido.  Hasta donde yo sé, nunca se han extraído órganos vitales, en España, de una persona que no hubiera sido declarada muerta previamente. Esto se debe a que ningún médico quiere exponerse a ser acusado de homicidio.  A pesar de esto, tiene perfecto sentido plantearse las dudas a las que te refieres, pues los criterios legales para declarar la muerte siguen siendo objeto de debate. Voy a resumir brevemente este problema: Actualmente, es legal extraer órganos de dos tipos de donantes cadavéricos: aquellos que son declarados muertos por criterio neurológico (son los donantes en muerte cerebral, que constituyen la mayoría de los donantes en España), y aquellos que son declarados muertos por criterio cardiaco (son los llamados donantes en asistolia, que suponen menos del 10% del total de donantes en España). La donación en ambos casos es legal, y en ningún caso se viola la regla del donante fallecido. Y esto es así, porque en España, se puede declarar la muerte tanto por criterio neurológico como por criterio cardíaco. La legislación española no ha dicho cuál de esos dos criterios es prioritario. Esta cuestión es fundamental pues, a diferencia de lo que ocurre en circunstancias normales, (en las que la muerte cerebral provoca en un corto período la cardíaca, y viceversa), en el contexto de la donación a menudo se consigue que sólo una de esas dos muertes tenga lugar, y no la otra. Es más, para que pueda tener lugar la extracción de órganos, en la mayoría de los casos es necesario que sólo se haya dado uno de esos criterios: el de muerte cerebral, pues los órganos necesitan seguir siendo perfundidos mediante la circulación provocada por la actividad cardíaca o, en su defecto (como ocurre en los protocolos de donación en asistolia) por una máquina de circulación extracorpórea, que hace las veces de corazón y pulmones. En efecto, por un lado, a los donantes en muerte cerebral les sigue latiendo el corazón. Esto ha hecho que algunas personas duden que la muerte cerebral equivalga a la muerte, poque esos pacientes siguen calientes, siguen respirando (con la ayuda de un respirador), su corazón sigue latiendo... y podrían permanecer en ese estado durante períodos larguísimos (según un estudio del neurólogo A. Shewmon, hasta 14 años!). Podría decirse que, si siguen en ese estado es porque se les mantiene artificialmente, sin embargo ¿acaso no se mantiene artificialmente a alguien con una insuficiencia respiratoria crónica, pero que sigue perfectamente consciente? Esto indica que el hecho de ser asistido o no, no puede ser lo que decida dónde ponemos la línea que separa a los vivos de los muertos. Por otro lado, a los donantes en asistolia nunca se les verifica que estén en muerte cerebral ( es decir  que todo su cerebro se encuentre irreversiblemente destruido) Esto último sólo se estima que es una consecuencia probable del paro circulatorio  prolongado. Sin embargo, no es imposible que un paciente reanimado (con una circulación extracorpórea) tras cinco minutos de paro cardíaco tenga una recuperación de sus funciones neurológicas que, aunque no sea total, sí será incompatible con el diagnóstico de muerte cerebral. Por esto mismo, algunos se preguntan si la el paro circulatorio considerado irreversible es suficiente para considerar que alguien ha muerto, sin que haya una certeza absoluta de que su cerebro también ha fallecido (algunos se llegan incluso a preguntar si esos donantes podrían todavía percibir). De manera que nuestras preguntas de fondo son: ¿Por qué la muerte cerebral equivale a la muerte? ¿Por qué la muerte cardíaca equivale a la muerte? La legislación española no da respuesa a esas preguntas, como tampoco lo hace lo de ningún otro país. La definición de la muerte en la que cada uno crea puede colisionar con los criterios legalmente aceptados para declararla. Es difícil que algún día se llegue a un consenso sobre una misma definición de la muerte. Para algunos autores, como R. Truog (http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/7/674) esto no tiene mucha importancia, siempre y cuando podamos  estar seguros de que el pronóstico de los donantes es nulo (que nunca podrá recobrar en el futuro alguna forma significativa de vida, consciente) y de que el donante no puede experimentar ninguna forma de daño en el momento de la extracción. Para Truog, ni el paciente en muerte cerebral está biológicamente muerto, ni el donante en asistolia lo está. Sin embargo, no se opone por ello a la extracción de órganos de estos pacientes, si ese paciente tiene un pronóstico de muerte a corto plazo y si se asegurase que, a través de la extracción el paciente no puede sentir nada.  (Esto último  requeriría, en el caso de la donación en asistolia, que la extracción se hiciera con anestesia). Para evitar todo tipo de abusos, exige una tercera condición: que el paciente haya expresado explícitamente su deseo de donar órganos (cosa que, como sabes, en España no es necesario, sino que basta que no haya constancia expresa de oposición, por parte del paciente, y que los familiares no se opongan). Te invito a ver la discusión que recientemente tuvo lugar en Harvard entre varios expertos sobre este tema, a raíz del soprendente caso de los trasplantes de corazón procedentes de niños declarados previamente en muerte cardíaca, tal y como se consiguió hacer en el hospital de Denver (mirar al respecto el comentario que hice en dilemata). (http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/7/669/DC1) En tu post, mencionas la posibilidad de que la perspectiva de la extracción pueda comprometer los cuidados debidos a todo paciente, es decir, que al paciente se le considere prematuramente como un donante, y que se le reduzcan por ello sus posibilidades de supervivencia.  Personalmente, dudo que en España no se esté haciendo todo lo que se puede por salvar la vida de los pacientes antes de extraerles los órganos, aunque las razones que tengo para creerlo son de lo más paradójicas, como verás. Por curioso que pueda parecer,  el propio procedimiento de la donación exige preservar al máximo los órganos (esto obliga a hacer un masaje cardíaco prolongado en el caso de la donación en asistolia, y la ventilación mecánica del donante potencial, tanto en la donación en muerte cerebral como en muerte cardiaca). Ahora bien, al realizar estas maniobras (que llega un momento que ya no se hacen para salvar al paciente, sino sólo para salvar sus órganos)  no se merman las posibilidades de supervivencia del paciente. Al contrario, se amplían. En el caso de la donación en asistolia, lo paradójico de esto es que, gracias a las medidas de preservación de los órganos, la sangre podría seguir siendo bombeada al cerebro, impidiendo que este se deteriore lo suficiente como para encontrarse completamente en muerte cerebral.  Por decirlo de forma simplificada: se reamina demasiado al donante, incluso después de haber sido declarado muerto. Te invito a visitar las recomendaciones nacionales de Canadá sobre la donación en asistolia (http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/175/8/S1.pdf), donde se dice: "Following declaration of death, some centres may also choose to re-introduce cardiopulmonary support to provide some degree of perfusion of targeted organs and oxygenation of the lungs. [Es el caso de varios hospitales españoles] These measures may include re-intubation and cardiac compression (manual or machine) or extracorporeal membrane oxygenation. These interventions are primarily applied in cases of uncontrolled DCD [Donation after Cardiac Death] in Spain. We could not find any evidence base for any of these interventions. As with controlled DCD, medical and ethical concerns are related reestablishing cerebral blood flow after cardiac arrest.  (s14) y en otro lugar, dice: ""Medical and ethical concerns are related to re-establishing cerebral blood flow after cardiac arrest. Mechanical reperfusion and oxygenation of the brain after circulatory arrest and determination of death has the theoretical but unproven possibility of reanimating residual neurologic function. (s13)" Quedo a tu disposición para cualquier aclaración.  Un saludo!