Inicio con este post una serie de dilemas éticos que aparecerán mensualmente y que estarán relacionados con la Bioética médica. El primero que propongo tiene que ver con el comercio de órganos. Dicho de forma breve, la pregunta que habría que responder es la siguiente: ¿Es éticamente aceptable vender órganos? Ahora bien, la pregunta también puede ser formulada a nivel político: En este caso, lo que interesaría es saber si una política que autorizara la compra-venta de órganos podría o no estar justificada.
Animo a todos a contribuir al esclarecimiento y la discusión de los problemas que plantea este dilema. Recordad que un dilema ético se presenta cuando una situación plantea varias soluciones correctas o (más frecuentemente) cuando una situación sólo plantea soluciones problemáticas desde un punto de vista moral. En estos casos, ¿cuál es el mal menor?
IRÁN Y EL COMERCIO REGULADO DE ÓRGANOS
En la mayoría de los países del mundo desarrollado mueren anualmente cientos de personas inscritas en las listas de espera de órganos para ser trasplantadas. En 2006 había en Estados Unidos más de 95000 personas en las listas de espera, de las cuales murieron 6300. La desesperación y la desesperanza de algunos pacientes les lleva a comprar ilegalmente un órgano en el extranjero a cambio de una cuantiosa suma de dinero. Los receptores-compradores suelen proceder de países ricos, como Estados Unidos o Canadá, mientras que los donantes suelen ser habitantes de países pobres, como Pakistán o la India. La mayor parte del dinero que pagan los compradores acaba en las manos de los intermediarios, mientras que los donantes, cuya salud puede verse gravemente afectada (pues las extracciones pueden tener lugar en circunstancias precarias debidas a la clandestinidad), reciben una cantidad de dinero que rara vez les permite salir de su miseria.
En muchos países, los organismos encargados de promover los trasplantes se han esforzado por incentivar la donación y evitar el mercado ilegal de órganos. Para ello han implementando medidas con las que se ha conseguido controlar las listas de espera y limitar parcialmente número de fallecimientos. Estas estrategias incluyen la educación de la población sobre la importancia de la donación, el establecimiento de un sistema de “consentimiento presunto” (según el cual no hace falta que se haya dado consentimiento para la extracción, sino que basta que no haya habido un rechazo), la promoción de la donación altruista de órganos no vitales (el riñón, una porción de su hígado) por personas sanas, las “recompensas” económicas (gastos de funeral) a los familiares del fallecido si aceptan la donación o incluso la posibilidad de extraer órganos de personas de mayor edad para ser trasplantados en los receptores más ancianos. Con todo, esas medidas siguen siendo insuficientes para erradicar la escasez de órganos y, en algunos países, igualmente insuficientes para disuadir a los más necesitados de optar por la compra-venta ilegal de órganos.
Para resolver ambos problemas, Irán estableció en 1997 un sistema de compra-venta controlada y legal de riñones entre donante y receptor no emparentados. El gobierno es en este caso el intermediario: él compra los órganos de los donantes y los distribuye gratuitamente entre los pacientes iraníes que padecen insuficiencia renal. Los receptores no tienen que pagar por el trasplante: todos los gastos hospitalarios son pagados por los hospitales, que son públicos. Los hospitales realizan un examen médico de todos los donantes y rechazan aquellos donantes cuyos órganos no se encuentran en buenas condiciones para el trasplante.
En Irán, la mayoría de los donantes son pobres (84%) o de clase media (16%) y tienen entre 30 y 40 años. Las estadísticas muestran que el riesgo de los donantes de contraer una enfermedad a corto plazo como consecuencia de la extracción es del 20% y su riesgo de fallecimiento del 0.03%. La mayoría de los receptores también son pobres (50%) y o de clase media (36%). Desde 1999, la lista de espera de riñón ha desaparecido en Irán.
Fuente: B. LARIJANI, F. ZAHEDI, and E. TAHERI: “Ethical and Legal Aspects of Organ Transplantation in Iran”, Transplantation Proceedings, 36, 1241–1244 (2004)
Preguntas: Aunque en Irán la donación es voluntaria, resulta evidente que la miseria es un factor de coerción para los donantes pobres. ¿Es esto aceptable? ¿Es preferible la situación de Irán a la de países como India o Paistán? ¿Es preferible la situación de Irán a la de España, donde los riñones trasplantados (procedentes de cadáveres de personas que en la mayor parte de los casos no se pronunciaron a favor -ni en contra- de la donación) son insuficientes para eliminar las listas de espera?
Comentarios
sobre los mercados de órganos (en el cine y en Irán)
Como ya estamos en febrero, me animo a abrir el fuego sobre la entrada de David, a la vez que le agradezco la propuesta de definición de lo que es un dilema ético (y me suscribo a su discusión mensual). Justo ahora acabo de leer, a propósito de la película de Stephen Frears Negocios ocultos (Dirty pretty things, 2002), un comentario de Clark Wolf que me parece pertinente. El comercio ilegal de órganos a menudo se critica señalando los peligros de “cosificación” o “mercantilización”, pero esta línea está expuesta a su vez a críticas, pues la realidad que David ha descrito esta ahí: las medidas abolicionistas que intentan prohibir la compra-venta resultan insuficientes para erradicar la escasez de órganos y no consiguen disuadir a los más necesitados de optar por la compra-venta ilegal de órganos. Lo que Wolf añade, a mi juicio, es muy importante: sólo estableciendo medidas de justicia distributiva, tanto a nivel local como global, podemos evitar que los mercados de órganos, legales o no, traigan consigo la explotación de los más desfavorecidos, que se ven obligados a vender sus órganos para sobrevivir. Hay argumentos que apoyan la implantación de sistemas como el de Irán, pero han de acompañarse de políticas sociales que conjuren el riesgo de explotación, aunque sea entre ciudadanos del mismo país. Aunque no he leído el artículo que recomienda David, me parece que el sistema iraní resuelve algunos problemas (eliminación de las listas de espera y de las malas condiciones derivadas del mercado negro), pero no aborda suficientemente este riesgo de explotación presente en la legalización de una forma de mercado de órganos. Referencia: Wolf, C. 2009. Commodification, Exploitation, and the Market for Transplant Organs: A Discussion of Dirty Pretty Things. In: S. Shapsay (ed.), Bioethics at the Movies, Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 170-185. PS. Por cierto, no entiendo esa “posibilidad de extraer órganos de personas de mayor edad para ser trasplantados en los receptores más ancianos”. ¿De qué se trata?
Dos niveles.
Será porque febrero huele ya a primavera, pero yo también me animo, después de tanta nevada, ciclones e inundaciones...Al grano: la misma definición de dilema nos pone en un callejón sin salida. Cualquiera de los caminos a seguir es justificable, y por lo tanto las respuestas no aceptadas moralmente discutibles.La mercantilización y cosificación planean sobre la problemática de la donación, y es cieto que sin un mínimo sentido de la equidad corremos el reisgo de la explotación.Hasta ahora no hago más que repetirme.Me sitúo: Es justo o injusto, está bien o está mal, es bueno o malo que una persona en riesgo de exclusión social derivada de sitaciones de miseria done voluntariamente "sus" órganos? A esta pregunta nos emuja la aceptabilidad o no aceptabilidad ética del comercio regulado de organos al hilo de la justicia distributiva que de palabras de Wolf nos trae Antonio. De acuerdo.Pero el tema es que la primera pregunta, si bien deriva de la segunda, nos sitúa en otro nivel: no se discute ya la eticidad del comercio regulado de organos, sino que se cuestiona la aceptabilidad moral de circunstancias (las que sean) que hacen que alguien se plantee la posibilidad de donar sus organos como única salida a esas circunstancias.Dicho de otro modo, me resulta dificil encontrar salida al dilema del comercio regulado de organos, pero lo que se me hace evidente es la no aceptabilidad ética de las circunstancias que hacen que alguien se vea arrastrado a "vender" sus organos. Creo que este segundo problema (que no dilema) es previo y más urgente. El clarificarlo a buen seguro que desdilematizara el dilema que nos plantea Diego.
datos sobre el "modelo español" de donación y trasplantes
Suscribo el comentario de Aitor, que explica buena parte de lo que quería decir con el mío. Acaba de publicarse en Jano un editorial que resume, de manera un tanto triunfalista, el estado de la cuestión en España: http://www.jano.es/jano/opinion/editorial/ejemplo/espanol/donacion/trasplantes/_f-303+iditem-3417+idtabla-4+tipo-6
Sobre el comercio de órganos y el modelo español
Los comentarios de Aitor y Antonio señalan con mucho acierto que la situación problemática en la que se encuentra Irán, así como la opción, no menos problemática, adoptada por su gobierno para combatir el tráfico de órganos y las listas de espera, dependen de una situación previa de injusticia. Efectivamente, en un país donde las necesidades de la mayoría estuvieran cubiertas, no existiría ni siquiera la posibildad de que los ricos pudiéramos presionar a los pobres con ofertas irresistibles de dinero a cambio de sus órganos. Completamente de acuerdo, por lo tanto, con la idea de que este es un problema previo de justicia. Antonio viene a defender que la solución de regular el comercio de órganos, aun pudiéndose justificar en nombre de un mal menor, sigue sin ser satisfactorio, por conllevar una dinámica de explotación. Con esto también estoy de acuerdo. La explotación se produce cuando uno se aprovecha o saca ventaja de otra persona que se encuentra en una situación frágil, desfavorecida, de dependencia o vulnerable. Esto es lo que ocurre en Pakistán e India cuando los pacientes de los países ricos ofrecen a pakistaníes e indios ciertas sumas de dinero a cambio de riñones. Pero también es lo que ocurre cuando el gobierno Iraní ofrece dinero a los más pobres de su país para que pongan a su disposición uno de sus riñones. La explotación se da en ambos casos, una por parte de los más ricos del planeta, otra por los conciudadanos, mediados por el gobierno. Me pregunto si tiene sentido argumentar que en el segundo caso la explotación es de menor grado. En efecto, alguien podría señalar que existe entre ambos casos de explotación una diferencia de grado (no de naturaleza) pues en el caso de Irán los receptores de esos órganos son, en muchos casos, también pobres, mientras que en el caso del mercado negro de órganos los receptores son siempre ricos. Tal vez también sería relevante la diferencia con respecto a la cuestión de quién explota, pues en el caso de Irán quien explota es el Estado, y en el caso de Pakistán e India son los receptores adinerados y todos los intermediarios que posibilitan que la transacción se mantenga en la clandestinidad. Creo que tener en cuenta estas consideraciones es útil para la comprensión del caso, aunque no creo conduzcan necesariamente a la "absolución" de la política iraní. La pobreza de estos países es el detonante del dilema que estamos discutiendo. La instauración del comercio regulado del órganos en Irán no sirve para combatir la pobreza. Pero acaso tampoco la agrava. La política iraní se plantea como una forma de evitar otros problemas: la demanda de riñones por parte de pacientes con insuficiencia renal crónica, y el riesgo (indirectamente causado por la pobreza) del tráfico negro de órganos que conllevaría la explotación de los recursos humanos iraníes por personas de otros países. Que el comercio regulado de órganos no agrave el problema fundamental de la pobreza es algo importante, pues una buena razón para rechazar el mercado legal de órganos sería que redundara en un retraso de la adopción de medidas para combatir la miseria. Sin embargo: ¿es este el caso? A continuación me gustaría mostrar que Irán no es el único país en el que se dan problemas éticos derivados de la implicación de asuntos económicos en las políticas de trasplante. En España, Rafael Matesanz (Director de la Organización Nacional de Trasplantes, ONT) ha señalado el que para mí es uno de los argumentos más sólidos para justificar los trasplantes de órganos: los trasplantes son rentables y ahorran dinero a la sociedad. El sistema de trasplantes en España ha liberado en quince años a 14000 enfermos renales de la diálisis, y a la sociedad del altísimo coste que ese tratamiento para tantas personas habría conllevado. Según Rafael Matesanz: "El ahorro que ello ha significado para la sanidad pública, en gastos de diálisis, supone cada año el doble de todo lo que cuesta en España la coordinación, el proceso de donación y los trasplantes de riñón, hígado, corazón, pulmón, intestino y páncreas" (Matesanz, R. El milagro de los trasplantes, 2006) Todo ello, sin contar el valor incalculable de las vidas que se salvan gracias a los trasplantes y sin contar las mejoras en la calidad de vida de los pacientes que, gracias a un trasplante de riñón, pueden abandonar el tratamiento de diálisis. Ahora bien, el modelo español tiene algunas sombras que la Organización Nacional de Trasplantes no siempre menciona con la suficiente transparencia (Rodríguez-Arias, D. "Luces y Sombras del Modelo Español" en López de la Vieja y Velayos, 2008). Mencionaré algunas y propongo de este modo la posibilidad de debatir otros dilemas éticos relacionados con los trasplantes de órganos. 1. ¿Hasta qué punto es éticamente aceptable remunerar a los familiares que aceptan la donación de personas en muerte cerebral para cubrir los gastos del funeral e incluso, como ocurre en los cada vez más numerosos casos de donantes extranjeros, para cubrir los gastos de repatriación del cadáver al país de origen? ¿Puede existir algún tipo de coerción a los familiares? ¿Pueden estar sometidos también ellos a presiones derivadas de ofertas irresistibles?2. ¿En qué medida es aceptable que los profesionales involucrados en el proceso de extracción y trasplante de órganos reciban, aparte de su sueldo base, una prima en función de la actividad realizada? ¿Puede conducir este tipo de incentivos a algún conflicto de intereses? El artículo aparecido recientemente en JANO, sugerido por Antonio, la ONT señala una vez más, el éxito a nivel internacional del modelo español de trasplantes de órganos. España es el país del mundo con mayor número de donantes por millón de habitantes. Lo que no se dice en ese artículo es que en España, muchos de los órganos extraídos no acaban trasplantándose, pues no cumplen con los requisitos suficientes de calidad para garantizar la viabilidad del implante. Desde el punto de vista de la eficiencia, Austria es el modelo internacional, no España (ROELS, L., COHEN, B. y GACHET, C. (2007). "Countries' donation performance in perspective: time for more accurate comparative methodologies" Am J Transplant 7(6): 1439-41). Según los autores, esto puede deberse a que España, a diferencia de otros países, no pone ningún límite de edad para ser donante. (Aprovecho para clarificar la duda que formulaba Antonio: en España, los órganos procedentes de personas fallecidas mayores de 60 y 70 años son extraídos. Una vez extraídos, se analiza si son viables. Muchos de ellos lo son, aunque la esperanza de vida de estos órganos sea menor que la de los órganos de donantes más jóvenes. En estos casos, lo que se hace es que estos órganos acaban implantándose también en personas de mayor edad, cuya esperanza de vida puede ser igual o menor a la del órgano implantado). Otros órganos extraídos resultan no tener calidad suficiente y acaban desechándose. Según Roels y colaboradores, extraer unos órganos que no serán ulteriormente trasplantados es una forma poco eficiene del invertir el dinero, y disminuye la eficiencia del sistema: "This raises questions about the cost-effectiveness of the donation process. Whilst accepting older donors, irrespective of whether their organs will be accepted for transplantation or not, may be common practice in Spain, OPO’s in the US will be reluctant to do so because of the possible negative impact of a too liberal policy on their organ acquisition fees". Cabe preguntarse igualmente si la eficiencia menor del modelo español que la del austríaco tiene alguna relación con la política de incentivos económicos. 3. En España es altamente improbable que se esté produciendo un intercambio económico entre donantes vivos y receptores de riñones. Explicaré por qué lo creo. En primer lugar, la oferta de riñones procedentes de donantes cadavéricos es en España lo suficientemente amplia como para que las listas de espera estén controladas y nadie termine padeciendo la desesperación que lleva a algunos pacientes estadounidenses o canadienses a comprar órganos en el mercado negro. En segundo lugar, porque, a diferencia de lo que ocurre en Estados Unidos, la publicidad personalizada de oferta o demanda de órganos está estrictamente prohibida en España, lo que dificulta que los donantes vivos puedan ponerse en contacto directo con receptores desconocidos, y de esta forma establecer un intercambio económico. En tercer lugar, el sistema público de salud realiza todos los trasplantes y se conoce perfectamente la procedencia de cada uno de los órganos. En cuarto lugar, porque el número de donaciones de vivo es muy pequeño si se compara con otros países (aunque esté en aumento y el propósito de la ONT es que aumente). En quinto y último lugar, porque, a diferencia de lo que ha ocurrido en Estados Unidos, nunca ha aparecido un escándalo ni se dispone de indicio alguno de que esto haya ocurrido en España desde que se realizan en este país trasplantes de riñón. A pesar de estas razones, no carece de sentido mantenerse alerta sobre la posibilidad de que esto pueda ocurrir algún día en España. En España se acepta la donación de vivo entre personas no emparentadas, siempre y cuando se haga de manera altruista. En estos casos, el sistema se asegura por todos los medios de la motivación altruista del donante. Esto incluye la supervisión por parte de los comités asistenciales de ética, la entrevista con el donante, etc... Es bien sabido que los receptores de riñones tienen un sentimiento de gratitud con respecto al donante, lo que les puede llevar a sentirse en deuda permanente. Siendo esto así, ¿es absolutamente imposible que en España se esté produciendo algún tipo de intercambio económico entre receptor y donante? Otra duda con respecto a la donación de vivo surge en la donación entre personas de la misma familia: muchos padres, hermanos, hijos, primos, cuñados, etc. están deseosos de contribuir a la salud de sus parientes ofreciéndoles uno de sus riñones. Otros pueden no querer donar. En estos casos, no es imposible que esos donantes potenciales sean sometidos a todo tipo de presiones intrafamiliares. ¿Cómo evitar este tipo de coerción y las sutilies formas con las que puede ejercerse?Bien, estas son algunas de las "sombras" del modelo español. La política de la ONT se enfrenta a dilemas morales como los señalados. En mi opinión, la cuestión estriba en saber si en cada uno de esos dilemas la ONT ha optado por las alternativas que causan menos daños y generan más beneficios. Como he defendido en otras ocasiones, para reprobar moralmente un modelo que salva tantas vidas habría que tener muy buenas razones morales. El beneficio de la política de la ONT debe evaluarse en función de la experiencia acumulada, que dice mucho a su favor. Pero también en función de una estimación sobre el éxito que puede tener en el futuro. Con respecto a esto último, es algo asumido que el éxito de cualquier política de trasplante de órganos depende de la confianza que la sociedad deposite en el sistema. La sociedad está reclamando cada vez mayores cuotas de autonomía, transparencia y participación en la toma de decisiones. Creo que la ONT deberá seguir siendo igual de eficaz, pero más transparente y autocrítica, para seguir manteniendo y mereciendo a medio y largo plazo la confianza que, hasta ahora, la sociedad española ha depositado en ella.
