Los días 12 y 14 de marzo de 2010 han aparecido dos noticias sobre los trasplantes de órganos en España que merecen nuestra atención. Ambas sugieren cómo la necesidad de órganos para trasplante es una fuerza que cuestiona y empuja los límites jurídicos y éticos en que tradicionalmente se han basado las prácticas médicas.

La primera noticia -“Los trasplantes cruzan otra frontera”-, anuncia la aprobación para el territorio español, por parte de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), de los protocolos de “donación anónima de vivo”, o “donación anónima a persona no emparentada”: se trata de un procedimiento a través del cual una persona sana decide poner a disposición del sistema nacional de trasplantes un órgano (por lo general un riñón), para que este lo distribuya a quien más lo necesite. Lo novedoso es que el donante, también denominado “buen samaritano” no conoce la identidad de quien recibirá su órgano, aunque donante y receptor podrían llegar a conocerse una vez realizado el trasplante si mediase un mutuo acuerdo. Esta práctica, que lleva realizándose durante años en otros países, como Estados Unidos, Canadá, o el Reino Unido, no se realizaba en España, donde la donación de vivo se limitaba a unas docenas de casos al año y por lo general se trataba de casos en los que alguien ofrecía un riñón o un lóbulo hepático a un familiar o conocido. La donación de vivo en general, y la donación anónima en particular, plantean varios problemas éticos. Menciono sólo algunos de los más discutidos. En primer lugar, ¿es aceptable que el sistema de salud participe en una intervención sobre una persona sana que no le reporta ningún beneficio y que sí le genera riesgos e inconvenientes, por el beneficio de terceros? ¿Supone esto una excepción a la regla sacrosanta de la medicina que establece que el médico, ante todo, debe no dañar (primum non nocere)? En segundo lugar, la donación de vivo amenaza el carácter altruista que en España legalmente se exige a toda donación: ¿qué posibilidad existe de que haya un intercambio económico entre donante y receptor? La venta de órganos, ¿es necesariamente inaceptable desde un punto de vista moral? Parece haber un acuerdo sobre el hecho de que lo único que puede ofrecer garantías éticas es la correcta evaluación de los donantes, a quienes se les deberá exigir un alto nivel de motivación y compromiso de donar, una justificación razonada para su deseo de donar, que no tenga expectativas de obtener ningún beneficio secundario tras su acto, que conoce todas las consecuencias de su donación, tanto para él como para el donante potencial, que se encuentre en una situación óptima en lo que se refiere a su salud física y mental, que desee mantener la confidencialidad, que cuente con el apoyo familiar a su decisión de donar, que entienda y acepte los criterios de asignación de órganos...

Compra de órganos en el extranjero

La segunda de las noticias -“Un hígado por 130.000 euros”- relata con asombroso detalle el caso de Oscar Garay, que, tras haber sido excluido en España de la lista de espera por el estadio excesivamente avanzado de su enfermedad –cáncer de hígado-, decidió viajar China para ser trasplantado de un hígado que compró y gracias al cual sigue con vida. Este caso presenta una complejidad ética considerable. Algunas de las interrogantes tienen que ver con la posibilidad ya mencionada de convertir al cuerpo humano y a sus partes en una mercancía. ¿Hasta qué punto es lícito comprar o vender un órgano? ¿Tiene el cuerpo humano precio y no dignidad? Otras tienen que ver con las circunstancias en que pudo obtenerse el hígado que recibió Óscar Garay, y derivan de la sospecha de que el donante fuera un condenado a muerte ajusticiado por el régimen chino (práctica que, según la noticia, ha sido reconocida en otras ocasiones por las autoridades chinas).

No es posible entender la hondura de estos problemas éticos sin comprender la situación de desesperación en que se encuentran quienes se ven obligados a ir tres veces por semana a un centro hospitalario para hacerse una diálisis o tienen un pronóstico de vida de meses y necesitan un corazón, un páncreas, un pulmón o un hígado para alargar su esperanza de vida. Igualmente, de ninguna otra manera puede entenderse que individuos aparentemente razonables opten por hacer en el extranjero lo que en su país está prohibido.

Implicaciones de estos casos para España

Cada país afronta como puede el problema de la escasez de órganos. De este modo, se han ideado estrategias como las campañas de publicidad, los incentivos a las familias, los incentivos a los profesionales, la formación en la entrevista familiar, el consentimiento presunto para la donación, la obligación de inscribir en el carné de conducir si se quiere o no ser donante, estrategias de identificación y mantenimiento de los donantes potenciales, protocolos de donación a corazón parado...

España es líder mundial en donación de órganos. Desde hace años ha estado tan por encima de cualquier otro país en donación de órganos procedentes de cadáveres, que durante muchos años ha podido prescindir de la donación de vivo. No es el caso de Estados Unidos, donde casi la mitad de todas las donaciones de riñón proceden de personas vivas, muchas de las cuales ofertan su órgano por Internet a la espera de que una persona necesitada esté en condiciones de pagarlo. O de Canadá, donde se permite que personas sanas donen anónimamente una porción de su hígado, siendo sometidas a una operación con un riesgos mucho más elevados que en la donación de riñón (se estima que un donante de hígado entre 200 o uno entre 500 muere).

Gracias al éxito de su modelo de trasplantes, en España mueren pocas personas en la lista de espera. Por otro lado, se ha conseguido evitar los casos de compraventa y reducir los casos de turismo para el trasplante. Sin embargo, por pocos que sean, estos casos de turismo de trasplante, como el que comentamos, generan importantes problemas para un sistema público de salud que sigue siendo un ejemplo a nivel internacional. En primer lugar, estos casos generan la idea de que el sistema no está ofreciendo el mejor tratamiento disponible. Por otro lado, el sistema ha de ocuparse del seguimiento del trasplantado, cuando vuelve, a pesar de que desconoce las circunstancias en que se realizó el trasplante, las características del donante... Que haya personas que opten por acudir a otros países para comprar el órgano que les prolongue su vida es algo poco o nada deseable.

A pesar de los buenos resultados de los trasplantes en España, siguen muriendo anualmente cerca de 200 personas inscritas en la lista de espera. Otros son excluidos de la lista porque su condición se ha deteriorado demasiado. En un contexto en el que los recursos son tan escasos, es necesario decidir a quién deben ser destinados. La repartición de recursos vitales pero escasos –como los hígados- plantea otro serio dilema moral. ¿Qué es preferible: salvar la vida a los pacientes que están más urgentemente amenazados pero que presumiblemente vivirán menos años por su ya delicado estado de salud, o salvar a los pacientes menos enfermos pero que probablemente pueden disfrutar más años del órgano trasplantado? Un dilema de este tipo parece haber tenido que ver con la exclusión de Óscar Garay de la lista de espera de hígado en España.

Puede que sorprenda que China haya realizado con éxito una operación que se consideró impracticable en España, el país líder en trasplantes. La decisión de excluir al paciente de la lista de espera se realizó basándose en los criterios acordados internacionalmente sobre la indicación de realizar un trasplante a pacientes con cáncer hepático: los llamados criterios de Milán. Estos criterios, que se refieren fundamentalmente a la extensión y a la diseminación del cáncer hepático, están en la actualidad bajo revisión: algunos equipos han conseguido resultados aceptables en pacientes que, como Óscar, no cumplían los criterios de Milán (Así, se han creado como alternativa los Criterios de la Universidad de California en San Francisco). Los problemas que surgen de adoptar criterios cada vez más amplios para incluir a pacientes como receptores son los de cualquier forma de medicina en fase experimental.

La ONT ha adoptado muchas medidas destinadas a incrementar la donación de órganos en España. Sigue explorando nuevas vías para alcanzar ese objetivo. La última es la donación anónima de vivo.

Durante la década de los 90 el número de donantes vivos en España no ascendió de los 30 donantes al año. Los órganos de estos donantes suponían sólo el 1% de todos los órganos trasplantados al año. Este es un logro que hay que reconocer al modelo español. En los últimos años, la cifra de donantes vivos se está disparando. En 2004 hubo 60 donantes, en 2008 hubo 156 y en 2009 hubo 235. A pesar de que estos donantes siguen representando una proporción pequeña del total de donaciones (en torno al 10%), la tendencia nos acerca cada vez más a la situación de los países anglosajones, que conocen por experiencia que los problemas asociados a la donación de vivo son mayores que los relativos a la donación de cadáver.

La donación de vivo una amenaza al principio sacrosanto de que el médico debe ante todo, no dañar. ¿Cómo se puede justificar esta práctica? De manera general, las regulaciones biosanitarias internacionales aceptan muy pocas excepciones al principio de No-maleficencia. Hay otro caso claro en el que abiertamente se autoriza someter a individuos sanos a riesgos por el bien de terceras personas: la experimentación médica. En ambas situaciones, se acepta que el beneficio de terceras personas puede justificar una intervención que no contempla beneficio individual alguno para el sujeto, pero que puede reportar beneficios sociales.

En el caso de la experimentación, se admite esa excepción sólo en la medida en que se puede garantizar el respeto y la protección de los sujetos de experimentación mediante el cumplimiento de otros requisitos: el consentimiento informado, y la garantía de que los riesgos sean mínimos. El consentimiento informado reduce el riesgo de explotación: efectivamente se utiliza el cuerpo de una persona como medio para beneficiar a otras personas, pero se le informa y se obtiene su acuerdo. El requisito del riesgo mínimo es, si cabe, más importante, pues reduce los daños potenciales a los que podría verse sometido el sujeto sano.

En el caso de la donación de órganos y tejidos de vivo, nuevamente, el consentimiento informado será absolutamente crucial para considerar éticamente aceptable la donación. No bastará que el donante firme un formulario de consentimiento: será preciso que la persona muestre una genuina motivación de querer donar, tras haber ponderado la naturaleza del procedimiento, los riesgos de la intervención (para él o ella), los riesgos y beneficios de la intervención para el receptor, las alternativas... ¿Qué decir del requisito del riesgo mínimo? Como cualquier cirugía, una donación de órganos no es un proceso banal. Gracias a la cirugía laparoscópica la donación de riñón se ha convertido en una intervención muy segura, con riesgo de muerte prácticamente inexistente. A pesar de todo, el seguimiento de los donantes a largo plazo será otra responsabilidad que deberá asumir el sistema. Con respecto a la donación de hígado, la cosa se complica: es mucho más difícil demostrar que el riesgo es mínimo en estas ocasiones. Por eso, las reservas éticas deberían extremarse con respecto a estos procedimientos. En España ya se están realizando donaciones de vivo de hígado, pero sólo entre personas emparentadas. ¿Se aceptará, como ocurre en otros países, que haya donaciones anónimas de lóbulos hepáticos? La donación anónima de un lóbulo hepático no es imposible de justificar, pero debería, en cualquier caso, hacer saltar todas las alarmas en los equipos de donación y trasplante, que deberán extremar las garantías de seguridad y protección de los donantes. En ocasiones se ha defendido la donación de vivo entre personas emparentadas sobre la base de que el donante recibe un beneficio individual, al ver mejorar la calidad de vida de otra persona cercana, de la que puede tener un lazo muy estrecho (relación de cónyuges, padre-hijo). Este tipo de razonamiento no se aplica a la donación anónima. Invocar el beneficio individual del donante en estos casos sólo tendría sentido si se afirmase que cumplir el deseo de alguien de actuar de forma altruista constituye una forma de beneficio. Aun asumiendo que sí lo sea: ¿acaso contrapesaría esa forma de beneficio psicológico posible al perjuicio físico seguro que acarrea una donación de lóbulo hepático?

Algunos recordarán el nombre de Jack Kevorkian, también conocido bajo el nombre de “Doctor Muerte”. Este doctor ayudó a más de 40 personas a suicidarse con una máquina que él mismo había inventado. Esta práctica hizo que fuera encarcelado en varias ocasiones. Durante sus períodos de reclusión, consiguió crear un movimiento de protesta entre los prisioneros del “corredor de la muerte”. Por lo que protestaban los condenados era por un derecho a que les fueran extraídos los órganos a fin de salvar, en otras personas, la vida de la que ellos iban a ser privados. ¿Hasta qué punto es éticamente aceptable que los presos y condenados a muerte sean donantes de órganos? Según Robertson, “no hay ninguna traba legal ni ética para que se extraigan órganos o tejidos de condenados a muerte tras su muerte, si se cuenta con su consentimiento o el de algún allegado. […] Como tampoco hay ningún impedimento ético para que un prisionero condenado sirva como donante vivo de un riñón o un tejido, siempre y cuando el prisionero consienta libremente.”

La segunda de estas afirmaciones me parece peligrosamente ingenua. Asegurar la libertad y la espontaneidad del consentimiento en un contexto esencialmente coercitivo resulta extremadamente difícil. En circunstancias de privación de libertad es frecuente que se produzcan todo tipo de presiones, amenazas, chantajes y conflictos de intereses. Resulta inapropiado que el miedo a una autoridad, o una esperanza de remisión de una pena, o tan siquiera un profundo sentimiento de culpa sea la motivación principal por la que alguien acepte verse sometido a un procedimiento del que resulta dañado y no beneficiado. La posibilidad que los condenados a muerte consientan la extracción de órganos antes de su muerte o, dicho de otro modo, la posibilidad de que la extracción constituya su forma de ejecución tampoco carece de problemas. Al parecer, la oportunidad de que los condenados sean donantes antes de ser ajusticiados por otros medios violentos –como la electrocución– viene dada por el hecho de que los procedimientos habituales de ejecución pueden dañar los órganos y volverlos inservibles. Más allá de estas razones técnicas, creo que hay razones estrictamente morales para oponerse a esta práctica.

Resultaría preocupante que la donación de órganos de los condenados a muerte pudiera otorgar un sentido a la pena de muerte, y poder mitigar los escrúpulos que todo tribunal debería tener antes de optar por condenar a un delincuente con una pena de consecuencias tan severas e irreversibles. La posibilidad de la donación no debería influir sobre las decisiones previas acerca de la culpa imputable a un preso ni sobre el castigo que se le debe imponer. La pena de muerte es un castigo desproporcionado y contrario a los Derechos Humanos.  

Perspectivas de los trasplantes: nuevas necesidades, nuevos problemas

A pesar de los logros alcanzados, sigue estando fuera del alcance de la ONT evitar que algunas personas desesperadas y amenazadas de vida acudan a otros países en busca de los órganos que el propio sistema español no puede ofrecer. La ONT sabe que su éxito en los años precedentes se debe a la credibilidad que ha inspirado en los españoles.

En los próximos años, España deberá superar el difícil desafío de mantener el índice de donaciones, para lo cual deberá seguir ampliando los criterios para la donación, sin socavar la confianza del público en su sistema de trasplantes. Es muy posible que el próximo paso sea la donación tras parada cardiaca controlada: pacientes que son declarados muertos, no por encontrarse en muerte cerebral, sino por presentar una parada cardiaca irreversible acaecida tras una decisión de limitar el esfuerzo terapéutico. Otros países, como Holanda, el Reino Unido, Estados Unidos y Canadá ya aceptan estos protocolos, con buenos resultados, aunque no sin haber generado intensos debates éticos.

Para mantener la confianza del público en el sistema, será imprescindible que nuestra política de trasplantes respete ciertos principios éticos: transparencia, altruismo, confidencialidad, equidad, seguridad, respeto, protección... De todos los principios morales que guían a los trasplantes de órganos, del que posiblemente más dependa la confianza depositada por el público en el sistema es el principio de no-maleficencia. Se supone que la donación no debe causar daños al donante (ni el trasplante al receptor). Esta es la razón por la que se considera preferible la donación cadavérica a la donación de vivo –cuando se puede elegir.