Además de agradecer la reseña y su publicación a la autora y a dilemata, voy a aprovechar las posibilidades interactivas de la web para abordar algunas cuestiones relacionadas con este libro.
Ante todo debo aclarar que mi Bioética para legos es lo que dice el subtítulo: una "introducción a la ética asistencial", y al menos en dos sentidos distintos: es una introducción porque intenta presentar la ética asistencial (simplificando mucho en ocasiones) a quien desee acercarse al tema; pero también es una introducción de la ética asistencial entre mis propios colegas filósofos, dado que esta disciplina apenas está en sus comienzos entre nosotros. Al menos en España, médicos y juristas nos llevan la delantera.
Con todo, el empeño es modesto: se trataba de recuperar una serie de trabajos que he ido publicando a lo largo de los últimos cinco años y darles una forma personal y un tono lo más divulgativo posible. El libro intenta mantener un equilibrio entre la divulgación y la exploración personal de unos temas, pero es verdad que a veces se vuelve demasiado técnico para el público lego. Esto me parece especialmente evidente en el capítulo 4, tal como ha sido advertido por Begoña Simón en esta reseña.
El capítulo 4 intenta conjugar autonomía y responsabilidad para ofrecer una visión de la autonomía algo más amplia de lo que suele ser habitual en la literatura sobre ética asistencial. A menudo, el respeto de la autonomía del paciente se entiende de una manera excesivamente "decisional", como la mera opción entre alternativas terapéuticas o paliativas, o su consentimiento más o menos informado; pero la autonomía tiene como mínimo dos dimensiones más: una "funcional", en la que entran las capacidades del paciente para llevar una vida autónoma (incluyendo la gestión de su plan de cuidados), y otra "informacional", en la que entra el control del paciente sobre la información asociada a su estado de salud.
La hipótesis de ese capítulo es que este concepto amplio de autonomía se acerca mucho al concepto de salud, que también ha experimentado una considerable inflación. Por lo general, una persona enferma tiene su autonomía disminuida; por eso el modelo de ética asistencial propuesto en ese capítulo incluye la autonomía no como un punto de partida fáctico, sino como un "ideal operativo" que incluye, además de aspectos informacionales y funcionales, ciertos "mínimos de control racional". Las expresiones entre comillas proceden de la cita de Tauber a la que se refiere Begoña, que se encuentra traducida en la página 85 de mi libro, y dice así:
"El paciente es autónomo en la medida en que tenga la capacidad de llevar a cabo sus deseos de orden superior (es decir, en la medida en que tenga salud y sea consciente de la coherencia y razonabilidad de esas decisiones). Así, el libre albedrío se mantiene como una condición necesaria de la autonomía, salvando así, en la línea de Kant y Mill, la racionalidad y la capacidad de juicio. Aunque podamos reconocer los límites de la deliberación, la facultad moral se basa en unos mínimos de control racional. No tiene pretensiones absolutas respecto a lo que sea lo racional, pero el modelo defiende al menos un ideal operativo, que en un contexto clínico parece adecuado que se articule en torno al valor de la salud." (*)
Por eso digo que en el contexto asistencial los conceptos de salud y de autonomía se necesitan mutuamente, aunque desde luego su relación es todo menos sencilla.
* TAUBER, A. I. (2005) Patient Autonomy and the Ethics of Responsibility. Cambridge (Mass.), MIT Press; p. 131.
Comentarios
Una lectura desde la lingüística
Como bien lo reconoce su autor, Bioética para legos (2008) pretende introducir a los filósofos, específicamente a aquellos que trabajan en los campos propios de la filosofía aplicada (política y/o ética), en el poco explorado campo de la ética asistencial. Sin embargo las reflexiones de Casado y en general los avances de la bioética resultan valiosos no sólo para las áreas filosóficas ya señaladas sino también para las investigaciones que se adelantan en otras subdisciplinas como la filosofía del lenguaje u otras no tan “filosóficas” como la lingüística, específicamente la lingüística de la comunicación (y su acercamiento a la ética de la comunicación) y particularmente dentro de ésta la semántica del discurso. Precisamente en esta última quisiera señalar dos aportes fundamentales: el empleo de la narrativa como estructura sintáctica complementaria de los procesos argumentativos y, la segunda, quizá aun más importante, el reconocimiento de una estructura polifónica presente en todos los discursos.
Según se deduce de la historia de la bioética, reseñada por el mismo Casado, cuando V. R. Potter publicó en 1971 su libro Bioethics: bridge to the Future,con la pretensión de convertir la bioética en una disciplina que tendiera un puente entre las “dos culturas: las ciencias y las letras” (Casado: 2008, 28), estaba indirectamente sugiriendo la creación de un espacio de discusión en donde la autoridad discursiva del científico entrara en franco diálogo con la voz de aquellos especialistas encargados de las problemáticas éticas. De las tres subdisciplinas de la bioética señaladas por Casado fue en la ética asistencial en la que mejor “cuajó” la preocupación de Potter. Sin embargo ese encuentro entre ciencia y letras no se dio extramuros de la institución sanitaria ni se tradujo en un diálogo técnico entre médicos (o científicos) y filósofos especialistas en ética que sentaran criterios de decisión susceptibles de ser empleados en los casos particulares en donde hubiese un conflicto moral aparentemente insalvable. Se hizo dentro de las instituciones asistenciales a través de la implantación de “los Comités de Ética Asistencial, grupos interdisciplinares que tienen como finalidad ayudar desde la bioética a reflexionar y tomar decisiones a la propia organización institucional, a los profesionales y a los usuarios sobre los posibles conflictos éticos que se puedan producir en la relación asistencial” (Casado, 2008, 30)
Los Comités de Ética son unos espacios exclusivamente DISCURSIVOS, en donde los participantes están sometidos a las reglas generales de la deliberación. Estos Comités de Ética difieren de los tradicionales comités médicos de especialistas, en cuanto que estos últimos, desde el punto de vista del discurso, deliberan simplemente sobre procedimientos exclusivamente técnicos (efectuar x o y intervención quirúrgica, adelantar cierto tratamiento terapéutico o seguir un determinado protocolo de atención) y generalmente emplean como estructura sintáctica la argumentación. Es así, como un cardiólogo frente a un caso particular, por ejemplo, deberá persuadir a sus colegas, mediante la argumentación, que, en virtud de sus conocimientos teóricos en enfermedades del corazón aplicados con éxito en múltiples situaciones similares, es mejor adelantar una intervención quirúrgica a corazón abierto que no un tratamiento con determinados fármacos; igual procedimiento sintáctico empleará el especialista que considerará más adecuada y eficaz la segunda opción. Por el contrario los Comités de Ética, además de apelar a los argumentos, no ven dificultad alguna en emplear como estructura sintáctica la narración. Los procedimientos narrativos les permiten a los participantes en el debate ejemplificar, imaginar y sugerir, mediante la recreación de espacios ficcionales (tomados del discurso artístico –literatura o cine-), múltiples soluciones a los conflictos éticos. Es importante señalar, sin embargo, que la identificación de situaciones éticas similares en el campo de la ficción, o el análisis de la enfermedad o el padecimiento que es narrado por el propio paciente si bien permiten enriquecer el debate, igualmente requieren ejercicios hermenéuticos altamente calificados.
Precisamente sobre esta cualidad narrativa del paciente se sustenta el segundo y más valioso aporte que puede hacer la bioética a una teoría polifónica del discurso. Recurriendo a la ética narrativa Casado propone el análisis de tres discursos artísticos construidos mediante el lenguaje del cine (Hable con ella, Mar adentro y Mi vida sin mi) que pueden permitirnos ejemplificar la participación explícita de las tres voces del discurso que configuran cualquier realización comunicativa. En este caso en Hable con ella, se focaliza o se hace especial énfasis en la tradicional “voz autorizada” de la “ciencia”, aunque no a través del científico (médico o especialista), sino a través del cuidador o enfermero, que se espera, tenga la suficiente preparación profesional para atender a su paciente. Por el contrario, las otras dos películas, aun más arriesgadas argumentalmente, nos permiten escuchar las dos voces que generalmente son descartadas en los análisis del discurso: 1) la del enunciador: mal vista por algunos estudiosos de la comunicación debido a que la subjetividad que ella le imprime al discurso afecta negativamente los procesos comunicativos (siempre pedimos “objetividad” al hablar). Evidentemente, la voz del yo enunciador, que en el mundo de la ética asistencial se actualiza en el yo que padece, que sufre la enfermedad (Ann, de Mi vida sin mí,) se debe callar y estar ausente del tratamiento, pues no representa objetividad o “autoridad” científica alguna. En este punto sería interesante señalar la relación entre autonomía y salud, considerados interdependientes en el contexto asistencial, según Antonio Casado. 2) la de la sociedad: la del tú (el círculo social que rodea a Ramón en Mar adentro), que al igual que la del yo del paciente, no representa objetividad alguna, pues sus conexiones emocionales (intersubjetividad) con el enunciador impiden, al menos hipotéticamente, una asimilación adecuada de la enfermedad o padecimiento.
El valor discursivo de los Comités de Ética Asistencial descansa precisamente sobre esta construcción polifónica de la enunciación, que se acaba de señalar. Los participantes en estos comités deben aceptar de antemano que la comunicación es una acción articulada por las diferentes perspectivas de los productores de los discursos o enunciadores que está subordinada a la necesidad de resolver un conflicto ético.
La gran puerta de los valores
Todo cuanto se manifiesta en la reseña del libro, por parte de Begoña Simón Cortadi, lo consideramos ajustado y apropiado, si bien nos parece adecuado igualmente destacar, la precisión manifestada por A. Casado da Rocha en su comentario del martes 11 de noviembre de 2008, en dilemata.net
La autonomía del paciente y su responsabilidad, debe ser ampliada, lo que posibilitaría analizar otros supuestos desde ángulos distintos. Tal ampliación la consideramos entendida en los escritos de Diego Gracia y en sus propios escritos (De los principios a los valores), como se indica en dilemata en 16.mayo.2008, en el momento en que se cita: “la bioética no puede reducirse a los límites de los Hospitales y la Facultades de Medicina”, siempre de acuerdo con lo expresado por Alfred Tauber, punto en que a nuestro entender contradice algunas posiciones detalladas en Jano, y a su vez explicaría la admisión de súplica al Tribunal Superior de Justicia Ingles, por el que se admite la renuncia de la paciente Hannah Jones a nuevas operaciones, con el reconocimiento médico de que la confianza en nuevas intervenciones es dudosa, debido al estado de que su órgano se halla perjudicado por la quimioterapia que ha sufrido para combatir la leucemia que sufría desde sus cinco años (DV. Jueves 13 de noviembre de 2.008). Lo que supone la aceptación de la autonomía total de la paciente.
